一、什么是異地就醫(yī)？
答：異地就醫(yī)是指參加我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工、城鄉(xiāng)居民參保人員，在參保地以外的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)、購(gòu)藥行為。簡(jiǎn)單的說(shuō)，就是不在自己的參保統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的行為都屬于異地就醫(yī)。按照就醫(yī)地的不同，異地就醫(yī)可分為跨省異地就醫(yī)和省內(nèi)異地就醫(yī)。
二、哪些人員可以申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算？
答：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員，可以申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。
（一）長(zhǎng)期異地居住人員，包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等長(zhǎng)期在參保地外工作、居住、生活的人員。
（二）臨時(shí)外出就醫(yī)人員，包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員。
三、異地就醫(yī)備案登記需要哪些手續(xù)？
答：參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定為參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，所需材料如下：
（一）異地安置退休人員備案，需提供本人有效身份證明材料（醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡）和異地安置認(rèn)定材料（“戶口簿首頁(yè)”和本人“常住人口登記卡”或《長(zhǎng)期異地居住人員個(gè)人承諾書》）（以下簡(jiǎn)稱“個(gè)人承諾書”）。
（二）異地長(zhǎng)期居住人員備案，需要提供本人有效身份證明材料（醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡）和長(zhǎng)期居住認(rèn)定材料（居住證明或個(gè)人承諾書）。
（三）常駐異地工作人員備案，需提供本人有效身份證明材料（醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡）和異地工作證明材料（參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或個(gè)人承諾書）。
（四）異地轉(zhuǎn)診人員備案，需提供本人有效身份證明材料（醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡）和參保地規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。
（五）異地急診搶救人員視同已備案。
（六）其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案，需提供本人有效身份證明材料（醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡）。
四、怎么辦理異地就醫(yī)備案，如何變更、取消原來(lái)已登記的備案？
答：參保人員辦理異地就醫(yī)備案登記、變更、取消，可以通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理，也可以選擇線上“不見面”方式辦理。
（一）經(jīng)辦窗口備案：異地就醫(yī)人員攜帶本人有效身份證明材料和相關(guān)備案材料，前往參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理。代辦時(shí)還需攜帶代辦人身份證明材料。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)信息后，當(dāng)天將備案信息上傳至省級(jí)異地就醫(yī)系統(tǒng)。
（二）“不見面”備案：異地就醫(yī)人員可利用參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開通的線上辦理渠道或國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、江蘇醫(yī)保云APP等多種渠道，申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。通過(guò)線上備案渠道申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)備案的，原則上參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在一個(gè)工作日完成審核備案。
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案：異地轉(zhuǎn)診人員在具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)直接辦理異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。
五、辦理完成異地就醫(yī)備案后，如何就醫(yī)？
答：異地就醫(yī)人員可以在國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP,或通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)查詢?nèi)珖?guó)范圍內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
就醫(yī)人員在就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)主動(dòng)表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證，應(yīng)遵行就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥管理流程和服務(wù)規(guī)范。
參保人員在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，通過(guò)異地就醫(yī)系統(tǒng)，按規(guī)定支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用。
六、異地就醫(yī)醫(yī)保待遇如何執(zhí)行？
答：參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)發(fā)生的就醫(yī)、購(gòu)藥費(fèi)用，執(zhí)行江蘇省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保目錄及范圍），醫(yī)療保險(xiǎn)待遇執(zhí)行參保地的政策。參保人員在跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)發(fā)生的就醫(yī)、購(gòu)藥費(fèi)用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保目錄及范圍，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇執(zhí)行參保地的政策。異地就醫(yī)人員同時(shí)享受多個(gè)門診慢特病待遇的，由參保地確定待遇享受規(guī)則。
異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員在備案地就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例應(yīng)與在參保地相應(yīng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)支付比例一致。上述參保人員在備案地確需轉(zhuǎn)診至備案地外就醫(yī)的，執(zhí)行參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇政策。
按規(guī)定轉(zhuǎn)診到設(shè)區(qū)市外就醫(yī)的城鄉(xiāng)居民參保人員，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例在參保地相應(yīng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付比例的基礎(chǔ)上，降低5個(gè)百分點(diǎn)。未按參保地規(guī)定辦理備案手續(xù)，直接至參保地外異地就醫(yī)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例在參保地相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的基礎(chǔ)上可適當(dāng)降低，其中，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)降低10個(gè)百分點(diǎn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)降低20個(gè)百分點(diǎn)。參保人員在參保地規(guī)定時(shí)限內(nèi)補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案手續(xù)的，零星報(bào)銷待遇按照參保地的規(guī)定執(zhí)行。
因突發(fā)急、危、重病搶救或醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為須立即治療的參保人員，就近在非參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，不降低支付比例。除急診和搶救外，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)療保障基金不予支付。
長(zhǎng)期異地居住人員可在參保地和就醫(yī)地雙向享受直接結(jié)算服務(wù)。長(zhǎng)期異地居住人員因工作、生活需要，臨時(shí)返回參保地就醫(yī)或在多個(gè)備案地就醫(yī)，按照參保地政策直接結(jié)算，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例應(yīng)與在參保地相應(yīng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)支付比例一致。
七、哪些情況下可以零星報(bào)銷，需要帶什么材料?
答：參保人員異地就醫(yī)可以按參保地醫(yī)保部門規(guī)定辦理零星報(bào)銷的情況包括：參保人辦理異地就醫(yī)保備案登記后，在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、未激活社會(huì)保障卡等原因而未能刷卡直接結(jié)算發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；參保人員未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，因突發(fā)急、危、重病搶救或醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為需立即治療，就近在非參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用；參保學(xué)生在寒暑假期間回原籍地發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；參保人員異地生育，在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用；參保地醫(yī)保部門規(guī)定的其他可以零星報(bào)銷的情形。參保人辦理零星報(bào)銷所需材料如下：
（一）住院費(fèi)用：有效身份證明材料（醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡）、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、住院費(fèi)用清單、診斷證明（或出院小結(jié)）。
（二）門診費(fèi)用：有效身份證明材料（醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡）、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、門診費(fèi)用清單、門診處方底方（或門診病歷）。
（三）急診費(fèi)用：有效身份證明材料（醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡）、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、醫(yī)藥費(fèi)明細(xì)清單、急診診斷證明（或急診病歷）。
（四）生育費(fèi)用：有效身份證明材料（醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡）、生育或產(chǎn)前檢查醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單、出院小結(jié)等。
除上述材料外，搶救需補(bǔ)充提供門診搶救病歷、出院小結(jié)、死亡記錄及死亡證明；意外傷害就醫(yī)的需補(bǔ)充提供交通事故認(rèn)定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)證明材料，無(wú)法提供的應(yīng)先填寫個(gè)人承諾書；“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品需補(bǔ)充提供《參保患者“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品用藥申請(qǐng)表》；外購(gòu)藥品需補(bǔ)充提供外購(gòu)發(fā)票、住院醫(yī)囑單或外購(gòu)藥處方原件復(fù)印件。
八、參保人員報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的辦理時(shí)限有何規(guī)定?
答：職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，未使用社會(huì)保障卡結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用年內(nèi)至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保地政策規(guī)定予以核報(bào)。
九、腫瘤患者門診有什么特殊待遇？
答：惡性腫瘤患者在辦理特殊病備案手續(xù)后在定點(diǎn)單位發(fā)生的門診檢查治療醫(yī)療費(fèi)用年累計(jì)限額5000元，報(bào)銷比例按照2023年同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行，在無(wú)等級(jí)機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例按2023年二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例執(zhí)行。如同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例高于2023年的，就高享受。待遇享受年限5年，5年后因疾病復(fù)發(fā)需繼續(xù)治療的應(yīng)重新辦理備案手續(xù)。
辦理備案手續(xù)所需材料：南通市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病專項(xiàng)申請(qǐng)表(醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）、與申請(qǐng)病種相關(guān)的病歷、出院小結(jié)、化驗(yàn)檢查報(bào)告等。
南通范圍內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站可辦理特殊病備案手續(xù)。
十、問(wèn)：居民患有糖尿病、高血壓，有什么待遇？怎樣辦理備案手續(xù)？
答：（一）居民兩病待遇
居民醫(yī)保“兩病”患者按規(guī)定辦理確診備案，享受“兩病”門診用藥待遇的，自備案之日起，在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的專項(xiàng)門診用藥費(fèi)用，按照單個(gè)病種 1600元/年·人，兩個(gè)病種 2000 元/年·人的限額，由社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金按照50%的比例結(jié)付。
（二）居民兩病備案方式
1.存量認(rèn)可備案
以衛(wèi)生健康部門居民健康檔案為依托，截止2019年11月30日，對(duì)健康檔案中已經(jīng)明確確診為高血壓或者糖尿病，經(jīng)1次以上面對(duì)面隨訪管理確認(rèn)，一直使用藥物治療的居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，經(jīng)個(gè)人申請(qǐng)，在定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）直接辦理存量認(rèn)可備案手續(xù)，并按規(guī)定享受“兩病”門診用藥保障待遇。
2.新增確診備案按照“兩病”疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，新診斷為高血壓或（和）糖尿病的居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者，經(jīng)具備“兩病”診斷治療資質(zhì)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院確診備案后，按規(guī)定享受“兩病”門診用藥保障待遇。