【主持人】政策解讀面對面，強企惠民促發展。朋友們大家好！為進一步提高政策知曉率，扎實推動政策措施落實落地，為經濟社會高質量發展注入強勁動能，區委組織部、區委統戰部、區工商聯聯合主辦“紅鑫強企·紅網惠民”政策直播活動，今天是第六場，我們有幸邀請到區醫保局黨組書記、局長陳雨走進我們的直播間，為我們介紹《醫心為民辦實事保障先行增福祉》有關內容。同時，大家可以掃描預告海報上的二維碼與我們互動，提出您的寶貴意見和建議。下面，請陳局跟我們直播間的觀眾朋友們打個招呼吧。

【陳雨】各位市民朋友們，大家好！主持人好！我是陳雨。

【主持人】陳局長，您好！歡迎您。我們都知道，醫療保障工作是滿足人民群眾對美好生活向往的重要保障，近年來，醫保政策進行了較大改革，門診統籌、家庭共濟、異地就醫等政策更是廣大人民群眾關心的高頻問題，陳局能否為我們介紹一下相關政策呢？

【陳雨】好的，主持人。在2021年，國務院辦公廳關于建立健全職工醫保門診共濟保障機制提出了指導意見，2022年省、市相關部門緊隨其后便細化了具體實施方案，方案實施后大家普遍關心的問題是個人賬戶減少是不是就意味著醫保待遇的降低，其實門診共濟政策落實后對于我們大多數人，特別是生病的參保人員來說，醫保待遇是獲益良多的。改革前，我區職工門診統籌待遇主要在社區醫院；改革后，參保人可選擇的機構更多。一個結算年度內職工參保人員在符合規定的三級、二級或一級定點醫療機構門診就醫和持醫保醫師開具的處方在符合條件的定點零售藥店購藥發生的，符合基本醫保政策范圍的普通門診費用，超過起付標準800元以上的部分，由統籌基金在6000元限額內按比例支付，切實減輕了群眾就醫負擔。

【主持人】好的，感謝陳局的解釋。家庭共濟也是現在大家關心的熱點政策，請問家庭共濟具體是指什么，又該如何辦理呢？

【陳雨】家庭共濟是指主賬戶將個人賬戶共濟給家庭成員中的配偶、父母、子女使用，實現個人醫藥費用通過家庭共濟進行分擔。那么需要注意的是，參保人只能在一個家庭組，無法同時加入多個家庭組；共濟僅共濟個人賬戶不共濟其他統籌待遇；主賬戶人只能單向共濟給家庭成員，家庭成員無法共濟給主賬戶人。主賬戶可以通過江蘇醫保云APP線上辦理家庭共濟綁定，也可以至醫保經辦窗口辦理家庭共濟綁定。如果綁定關系選擇配偶時，需要被綁定人員在江蘇醫保云APP中選擇是否同意綁定。

【主持人】好的，謝謝陳局。那么，隨著經濟的發展和社會的進步，人口流動越來越頻繁，異地就醫的需求隨之增大，陳局能不能給我們講講關于異地就醫備案的政策呢？

【陳雨】好的，我們異地就醫備案一般有兩種情況，一種是長期異地居住人員備案，一種是臨時外出就醫人員備案。

長期異地居住人員備案是指參保人長期居住外地，可以憑異地安置認定材料或異地居住認定材料或異地工作證明材料或個人承諾書在醫保經辦窗口直接辦理，或者可以通過江蘇醫保云APP、國家醫保服務平臺APP等線上途徑申請備案，審核通過后參保人可以在異地直接結算。

臨時外出就醫人員備案分為兩種情況：一個是參保人因病情需要，本地醫院建議轉上一級醫院治療的，由醫院出具轉診證明并系統備案后，參保人可以在異地直接結算。另一個是參保人自行前往異地就醫的，可以在醫保經辦窗口直接受理，也可以通過江蘇醫保云APP、國家醫保服務平臺APP等線上渠道申請備案，審核通過后可以在異地直接刷卡結算。

【主持人】非常感謝陳局對于醫保熱點高頻問題的解答，經過陳局專業的講解相信大家對醫保政策有了更加全面深入的理解。我們都知道，通州區在優化醫保領域便民服務，推進醫保經辦管理服務體系建設、提升醫保規范化管理水平等方面取得明顯成效獲得江蘇省督查激勵，陳局能否介紹一些具體的舉措和成效呢？

【陳雨】好的，主持人。為了切實提升醫保經辦工作的質量與效率，我們多途徑做細經辦時限減法，全方位做深群眾滿意加法。比如說，手工零星報銷費用最多只要5個工作日，比省里規定的10個工作日整整提速一倍；線上異地備案申請審核只需0.5個工作日，效率翻倍；定點協議管理機構的申請也提速了5個工作日；門診1000元以內、住院5000元以內的小額費用當場就能辦結，非常高效！“新醫保 心服務 馨守護”“醫保“快”辦·暖心“陪”伴”等品牌連續榮獲通州區優秀效能服務品牌的榮譽稱號，《醫保“三辦”創亮點 服務提質百姓贊》榮獲南通市十佳政務服務營商環境創新案例，這些也都充分展現了咱們通州醫保局的良好形象和高效服務。

【主持人】確實如此，醫保服務真的是越來越貼心了。很多觀眾還反映原來外地看病回來報銷都要到區里，但是現在在鄉鎮甚至在村里好多醫保問題都能直接解決了，陳局能不能簡單介紹一下基層醫保公共服務呢？

【陳雨】好的，主持人。構建全國統一的醫療保障經辦管理體系，大力推進服務下沉，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋是黨中央國務院和省委省政府深化醫療保障制度改革明確的重要任務。我區為保障廣大基層群眾在“家門口”享受便捷高效、均衡可及的醫保公共服務，將基層醫保公共服務列為區民生事實重點項目。

目前，我們通州區已積極構建完成“14個鎮街15分鐘醫保服務圈+7個醫療機構醫保服務站+232個村居醫保服務點+3個企業醫保服務室”以及1個標桿型“一站式照護中心”全域覆蓋的服務網絡。通州區榮獲“15分鐘醫保服務圈”省級示范區稱號；金新街道便民服務中心、五接鎮為民服務中心、金沙街道便民服務中心、興東街道便民服務中心榮獲“15分鐘醫保服務圈”省級示范點稱號。

截至目前，“圈站點室”累計辦件量56055件，上門服務9390人，累計咨詢量7.55萬人次。中央電視臺新聞頻道《朝聞天下》欄目專題報道我區醫保公共服務“圈站點室”全域覆蓋經驗做法；省、市級領導多次調研均對我區醫保工作給予高度肯定。

【主持人】好的，那這些“圈站點室”究竟承辦著哪些關鍵業務，能為我們老百姓提供哪些服務，陳局可不可以給我們介紹一下？

【陳雨】好的，主持人。我局緊密結合全省醫保經辦服務事項清單和辦事指南的具體要求，確保醫保高頻經辦事項能夠全面下沉至基層，實現服務名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環節以及服務標準的“六統一”。

目前14個鎮（街道）“15分鐘醫保服務圈”示范點可直接辦理單位、職工參保登記，家庭共濟賬戶綁定、解綁，異地就醫備案等13項服務事項；幫辦代辦門診、住院費用報銷2項服務事項。232個村（社區）醫保公共服務點可直接辦理城鄉居民參保登記和參保信息查詢2項業務，幫辦代辦個人賬戶查詢、異地備案線上申請等13項業務。7家醫院醫保服務站可辦理異地轉診人員備案、門診慢特病病種待遇認定等14項醫保服務事項。

2023年通州區在南通市率先啟用3家“醫保服務室”，在醫藥企業相對集中的區域培養聯絡員數十名，全力支持本地創新藥進入國家醫保藥品目錄、指導本地創新醫藥產品掛網等。目前，我們已成功引進廣東大參林連鎖有限公司華東區域銷售總部，醫藥產業園主體在通州建成后，預計銷售額達八十億元，稅收超兩億元；我們還與南通三越中藥飲片有限公司建立蹲點幫扶機制，成功幫助其應稅銷售額增長六千多萬，納稅額增長超百萬等，助力招商引資取得新成效。

【主持人】感謝陳局長，不論是對于參保人員還是企業，醫保確實一直提供著全方位、全流程、全環節的高品質服務。剛才，陳局長您還提到標桿型“一站式”照護中心的概念，那么我區照護保險的具體實施情況如何呢？

【陳雨】我區照護保險2019年正式運行，推動南通市實現從城市擴大到農村的全覆蓋，為照護保險全國試點提供了可復制、可借鑒、可推廣的“鄉村經驗”。作為“先行先試者”，我區首創“一站式”照護中心，將照護服務中心、服務企業、輔具公司集中辦公，實現了照護保險從受理、評定到居家服務申請和輔具服務的“一站式”服務新模式。首提“精微照護”品牌，從精準、細微處著手，將身體照護與人文關懷結合起來，舉辦照護義工主題活動49場。首開“家庭照護”培訓，通過“共性集中+個體入戶”的培訓形式，逐步實現農村失能家庭照護技能培訓的全覆蓋，切實有效緩解失能家庭的照護壓力。截至目前，我區照護保險享受人數1.36萬人，居家上門服務達111萬人次；已注冊照護保險服務企業數36家，提供就業崗位1500多個。

【主持人】好的，剛才陳局長就我們參保人員關心的醫保公共服務方面進行了全面的介紹，那么對于現階段醫療機構比較關心的集中帶量采購和醫保支付方式改革等政策，陳局長能不能就這些工作開展情況和大家聊聊？

【陳雨】好的，主持人。目前我區已實現區內所有符合條件且具備住院資質的定點醫療機構DRG點數法付費全覆蓋。2023年度我區醫療機構住院次均費用同比下降2911元，下降比例達26.03%，下降幅度位居全市第一。全區定點醫療機構住院自費率6.58%，降幅2.81%，平均住院自費率全市最低，切實減輕參保人員就醫負擔。同時，我區參與集采藥品已達493個品種，平均降幅達49.92%；醫用耗材帶量采購涉及心血管科、眼科、普外科、骨科、口腔科等5大類，平均降幅達59.56%。集采累計節約醫療費用約2億元，在南通市一直名列前茅。

【主持人】確實，集中帶量采購政策的落實讓“天價藥”逐步得到解決，為廣大患者送去了福音。那么，聚焦因病致貧、因病返貧等特殊群體，通州醫保是如何提升獲得感和滿意度的呢？

【陳雨】是這樣的，主持人。聚焦因病致貧、因病返貧等特殊群體，我區積極完善基本醫療保障和多層次醫療保障制度體系，切實發揮醫保兜底保障功能。救助對象參加城鄉居民醫保個人繳費部分全額資助，在定點機構發生的醫療費用，經醫保報銷后，政策范圍內救助比例不低于70%。區醫保局成立五年來，共計資助救助對象參保17.19萬人次，實施醫療救助144.7萬人次，救助金額1.78億元，醫療救助政策成效顯著。

此外，為有效滿足參保人員多樣化的醫保支付需求，我局率先推廣刷臉支付，主動與區內定點醫療機構充分溝通，全面升級醫保信息系統，在全市率先實現等級以上醫療機構醫保“刷臉”支付方式全覆蓋。

【主持人】我們都知道，醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，嚴厲打擊欺詐騙保刻不容緩，那我們通州醫保是如何守護人民群眾的“保命錢”的呢？

【陳雨】為了守好人民的“保命錢”，我區聚焦重點領域、重點機構、重點行為，建立多部門聯管長效工作機制，加強部門間數據共享和監測分析，完善行刑銜接機制。同時，依托全國統一的醫保信息平臺，常態化開展醫保數據篩查分析，聚焦異常數據及增幅較大的定點單位開展重點視頻回看，利用大數據針對性地加大宏觀管控、現場檢查執法和精準打擊力度，實現事前、事中、事后全流程智能監管模式。同時，我區在視頻監控系統建設的基礎上增設音頻功能，充分實現了線上線下同步監管，徹底改變了以往視頻監控難、調查取證難的窘境。五年來，我區實地檢查定點醫藥機構2415家次，協議處理及行政處罰2233家次，移交司法、紀檢涉及定點醫藥機構40家，主動曝光案例493例，追回醫保基金3776.62萬元。

【主持人】好的，謝謝陳局，這些數據不僅是通州醫保兢兢業業的心血凝結，也是你們詮釋擔當的生動體現。那么對于咱們普通老百姓來說，我們在日常就醫過程中有哪些方面需要注意呢？

【陳雨】謝謝主持人。我們參保人員在定點醫藥機構就診時需要重點注意以下幾個方面，不能觸碰違規紅線。比如冒名就診：尤其是待遇高醫療救助對象等，社保卡不得給家里父母、親戚等使用、冒名就診。還有比如轉賣藥品：我局查處多例移植患者利用門診享受的門診特殊病的待遇，病情穩定后仍按病初劑量服用、多配藥品，進行轉賣藥品，這種行為不可取，目前我們已移交公安機關進一步處理。還有比如大量配取與本人疾病無關的藥品、故意隱瞞外傷原因，本應該第三方支付的醫藥費用通過醫保報銷、體檢式住院等，以上這些違規行為均不可取，情節嚴重的還需承擔刑事責任。

【主持人】好的，非常感謝陳局今天做客我們政策直播間。通過今天的分享，我們真切感受到醫保帶來的實惠與溫暖。觀眾朋友們，今天“紅鑫強企？紅網惠民”政策直播間第六場直播圓滿結束，接下來我們將聯合更多職能部門推出系列宣講活動，讓政策在服務民生、服務企業中發揮最大的作用，請大家持續關注，再見。